68, rue d'Entraigues
37000 TOURS
02 47 64 71 89
info@capvie37.com

agrément qualité n°N/150108/F/037/Q/113
Conventionné CRAM



Marie Christine Fauré, gérante Capvie 37

capvie 37
68, rue d'Entraigues
37000 TOURS
02 47 64 71 89

info@capvie37.com

Plan d'accès :
> Horaires et jours d'ouverture :

Du lundi au vendredi

De 9h30 à 12h30 et de 14h00 à 18h00

> Formulaire de contact :
Merci de bien vouloir remplir ce formulaire afin de nous faire part de vos demandes de renseignements:

1. Comment nous avez-vous connus ?

Prospectus
Presse
Pages jaunes
Bouche à oreille
Internet
Agence
Si autre agence que Tours, laquelle ?
Autre, à préciser :
2. Demande effectuée par :
Famille
L'intéressé
Milieu médical
Autre, à préciser :

 

3. Le(s) bénéficiaire(s) des prestations * :

Madame Mademoiselle Monsieur

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone : ex. : 0212345678
E-mail (si existant) :



 

 





 

 

4. Le contact * :

Madame Mademoiselle Monsieur

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone fixe : ex. : 0212345678
Téléphone portable : ex. : 0612345678
E-mail (si existant) :



 

 





 

 

 

5. Les prestations :

Toilette
Lever
Coucher
Ménage
Courses
Préparation des repas
Aide à la prise des repas
Promenade
Compagnie, loisirs
Autre, à préciser :

> Indiquez dans l'emploi du temps ci-dessous les horaires qui vous intéressent
(ex.: 9h00-12h00) :

Heures
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matin
Midi
A-midi
Soir
Nuit

Heures
Vendredi
Samedi
Dimanche
Matin
Midi
A-midi
Soir
Nuit

Matin : jusquà 12h
Midi : jusqu'à 14h
Après-midi : jusqu'à 18h
Soir : jusqu'à 20h
Nuit : de 20h à 8h

 

> Nombre d'heures par semaine :
> Nombre d'heures par mois :

 

> Souhait que l'assistante de vie ait un véhicule ?
> Une demande d'APA est-elle envisagée ?
> Intérêt pour un système de téléassistance ?
> Faire un devis ?
> Urgent ?

 

* Tous les champs de cette section sont obligatoires

 


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